Προσωπικά δεδομένα
- Πλήρες όνομα:
- Αριθμός διαβατηρίου:
- Ημερομηνία έκδοσης:
- Ημερομηνία λήξης:
- Τόπος γέννησης:
- Εθνικότητα:
- Οικογενειακή κατάσταση:
- Επάγγελμα ή επάγγελμα:
- Κατοικία στην Κούβα:
- Τηλέφωνο:
- Email:
Λόγοι για το αίτημα
- Επέκταση διαβατηρίου:
- Παράταση για ένα έτος:☐
- Παράταση για δύο χρόνια:☐
- Εξουσιοδότηση διαβατηρίου:☐
- Λόγοι εξουσιοδότησης:☐
Συνημμένα έγγραφα
- Αντίγραφο του τρέχοντος κουβανικού διαβατηρίου.
- Αντίγραφο κουβανικής ταυτότητας (εμπρός και πίσω).
- Αντίγραφο της θεώρησης ή άδειας διαμονής στο εξωτερικό (αν υπάρχει).
- Αντίγραφο αποδεικτικού καταβολής του προξενικού τέλους.
Υπογραφή
Ημερομηνία:____/_____/_____
_Υπογραφή:__________________________________________________