Φόρμα αίτησης για κάρτα μέλους
Όνομα:
(Σύμφωνα με την ταυτότητα που έχει εκδοθεί από την κυβέρνηση)
Διεύθυνση:
(Σύμφωνα με την ταυτότητα που έχει εκδοθεί από την κυβέρνηση)
Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο:
(Η ενεργή διεύθυνση email σας)
Αριθμός επικοινωνίας:
(Ο αριθμός του κινητού σας)
Εθνικός Αριθμός Ταυτότητας (Αριθμός Ταυτότητας):
(Επισυνάπτεται αντίγραφο ταυτότητας)
Ομάδα αίματος:
Επικοινωνία έκτακτης ανάγκης:
(Όνομα, Σχέση, Αριθμός Επικοινωνίας)
Πρόγραμμα μέλους:
(Ατομικό/Οικογενειακό/Εταιρικό)
Περίοδος μέλους:
(1 έτος/2 έτη/3 έτη)
Επάγγελμα :
Φύλο :
Ημερομηνία γέννησης :
Χρέωση μέλους:
(Ποσό που καταβλήθηκε)
Τρόπος πληρωμής:
(Μετρητά/Διαδικτυακή μεταφορά/Αρ. επιταγής)
Ημερομηνία:
(Ημερομηνία υποβολής της αίτησης)
Υπογραφή:
Δήλωση:
Δια του παρόντος δηλώνω ότι όλες οι πληροφορίες που παρέχονται παραπάνω είναι ακριβείς και πλήρεις. Κατανοώ ότι η αίτηση συμμετοχής μου θα διεκπεραιωθεί και θα ενημερωθώ για την κατάσταση έγκρισης. Συμφωνώ να συμμορφώνομαι με τους όρους και τις προϋποθέσεις του προγράμματος μέλους του [Organization's Name].
Σας ευχαριστούμε για το ενδιαφέρον σας για το πρόγραμμα μελών μας!